Axe 4 du rapport Grand Âge et autonomie

Fiche 4 : Mieux accompagner

Qui a des droits et pour quelle prestation ? Comment articuler les prises en charge ? Ces questions sont récurrentes. Les prestations doivent être recentrées sur les besoins et attentes des personnes, et être dirigées, en priorité, vers les publics les plus vulnérables. Ces droits doivent être pleinement effectifs. Les ressources, aujourd’hui consacrées à un pilotage complexe des structures, pourraient être redéployées pour l’amélioration de la qualité du service à la personne. Il existe aujourd’hui une grande hétérogénéité d’un département à l’autre, cela mérite une harmonisation pour une égalité d’accès aux droits et aux prestations, quel que soit le lieu de résidence. Globalement l’offre d’accompagnement doit être revue pour fluidifier le parcours de la personne et en limiter les ruptures. Il s’agira donc de rénover les prestations et d’en simplifier l’accès, mais aussi d’améliorer la visibilité de l’offre sur le territoire. Ce décloisonnement des prises en charge aura pour objectif d’assurer une continuité de prise en charge pour tous, grâce à une mobilisation de l’ensemble des acteurs, dans une logique de parcours et de complémentarité.

Rénover les prestations pour simplifier la vie des personnes âgées et agir sur l’accessibilité financière, garantie du libre choix

Cela pourrait s’articuler autour de plusieurs axes, qui concourent tous à l’objectif final de mieux accompagner la personne âgée.

1. Simplifier la vie des personnes âgées et des proches aidants et faciliter leurs démarches

La perte d’autonomie doit être mieux accompagnée dès ses stades précoces, tant pour les personnes âgées que pour leurs familles. Une offre de service d’information, d’orientation, d’aide aux démarches administratives et de gestion de cas complexe au sein d’un guichet unique, la « Maison des aînés et des aidants », pourrait y contribuer fortement. En parallèle, et en veillant au maintien d’un accompagnement humain de proximité, de nouveaux services en ligne seront développés et l’accès à l’information sur les droits et sur la qualité des prestations fournies par les structures de prise en charge sera facilité. A titre d’information, mais aussi pour responsabiliser chacun, le coût complet de l’accompagnement des personnes âgées en perte d’autonomie, avec la part de prise en charge par la solidarité nationale, sera communiqué. Enfin, la télétransmission et la télégestion avec versement direct de la prestation au prestataire sera généralisée et une prestation « tout-en-un » pourrait être mise en place.

2. Rénover les prestations à domicile et mieux les articuler avec celles qui relèvent du handicap pour assurer l’effectivité des droits

Pour les personnes prises en charge à domicile, il serait substitué à l’APA une nouvelle « prestation autonomie » distinguant trois volets pour le domicile : les aides humaines, les aides techniques, le répit et l’accueil temporaire. Elle resterait une prestation en nature soumise à la consommation effective du service associé. Elle doit reposer sur une plus grande harmonisation des évaluations, plus homogènes et axées sur la qualité et qui seraient opposables pendant un an. Il est aussi proposé de décaler à 65 ans la barrière d’âge entre la prestation de compensation du handicap et la prestation destinée aux personnes âgées. Enfin, il faut encourager le développement de la location de matériel plutôt que son acquisition dans le cas du financement des aides techniques.

3. Matérialiser l’affirmation de la perte d’autonomie des personnes âgées comme risque de protection sociale en simplifiant le pilotage des établissements, en assumant la part du financement national et en socialisant le risque long de perte d’autonomie lourde en établissement

Cette affirmation se décline en trois volets : en finir avec la tarification ternaire des EHPAD et donc engager la fusion des sections tarifaires soin et dépendance en établissement afin de simplifier la gouvernance des EHPAD. Il faut aussi engager le pilotage des démarches qualité et la transformation du modèle des EHPAD. A cela s’ajoute une réaffirmation de la prise en charge par l’assurance maladie des dépenses d’accompagnement et de soin en établissement ; telle que la mise en place d’un « bouclier autonomie » pour les durées de résidence en établissement de plus de 4 ans, pour les personnes à haut niveau de dépendance (GIR 1 er 2). Cela permettra une réduction forte du reste à charge. Par ailleurs le financement des dépenses relatives à la perte d’autonomie pourrait être partagé entre départements et CNSA.

4. Mieux prendre en compte la capacité des personnes à assumer financièrement leur perte d’autonomie dans un triple objectif d’équité intergénérationnelle, intragénérationnelle et territoriale

Les mesures de diminution du reste à charge ici proposées sont volontairement ciblées sur les ménages à revenus modestes. Il n’est pas proposé de refonte radicale de l’aide sociale à l’hébergement, étant assumé que la priorité en matière d’affectation de dépenses nouvelles doit aller à l’amélioration de la qualité des prises en charge et à l’augmentation du temps de présence humaine professionnelle, qualifiée, en proximité de la personne.

Il est donc proposé de créer un volet « établissement » de la prestation autonomie, couvrant la partie hébergement, dégressif en fonction des ressources et se substituant à l’allocation logement et à la réduction d’impôt en établissement. D’autres mesures visent à harmoniser les pratiques en termes d’aide sociale à l’hébergement, elles concernent la suppression, à court terme, de l’obligation alimentaire pour les petits enfants et l’introduction d’un barème indicatif national afin de mettre fin aux hétérogénéités de traitement entre les départements. Il y a également des mesures visant l’amélioration du reste à vivre des bénéficiaires grâce à une augmentation notable de la prestation allouée. Par ailleurs, la prise en compte des ressources du couple dans le cadre de la nouvelle prestation autonomie, sera alignée sur celle des autres prestations sociales. Le patrimoine sera mieux valorisé dans les ressources du bénéficiaire de la nouvelle prestation autonomie pour plus d’équité, notamment entre le domicile et l’établissement. Enfin, l’APA sera progressivement remplacée par la nouvelle « prestation autonomie ».

5. Recentrer les dispositifs d’exonération de cotisations sociales ou de crédit d’impôt sur les publics fragiles

Le gouvernement assume de prioriser les publics les plus fragiles. Ainsi, il est proposé de décaler progressivement à 75 ans l’âge ouvrant droit à exonération de cotisations patronales pour l’emploi à domicile et de recentrer le crédit d’impôt sur les services à la personne et sur les besoins sociaux en différenciant les plafonds de dépense.

Assurer une continuité de prise en charge pour chacun et mettre un terme aux réponses en silos

La logique parcours ne peut se penser en dehors de la continuité de la prise en charge sanitaire, sociale et médico-sociale.

1. Eviter toute rupture de parcours pour les personnes âgées et engager l’ensemble des acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux dans un décloisonnement de leurs interventions

Le parcours de santé et d’autonomie pour les personnes âgées sera défini dans le droit commun. Cela permet de favoriser et de rééquilibrer la coordination et de coresponsabiliser l’ensemble des acteurs dans un but d’efficience. Le droit au parcours nécessite une pratique collaborative interdisciplinaire et interprofessionnelle, qui prendra forme notamment à travers la généralisation des plans personnalisés de santé (PPS) à compter de 2020. Cela renvoie autant à une connaissance des pratiques professionnelles de chacun qu’à des actions concertées et orientées dans un même but. Ces pratiques nécessitent de garantir et de rendre obligatoire des systèmes d’information partagés, collaboratifs et évolutifs entre les informations médico-sociales, sanitaires ou sociales, accessibles pour tous. Ces nouvelles pratiques impliquent la mise en place d’un dispositif de soutien à la logique de parcours, destiné aux intervenants sur les territoires. Cela nécessitera des formations qui auront, notamment, pour objet de définir et d’identifier, dans un cadre pluriprofessionnel, les besoins non couverts de la personne dans son environnement, risquant de précipiter la perte d’autonomie ou de provoquer des hospitalisations, et de développer un langage commun essentiel à tout décloisonnement. La pratique collaborative « parcours » renvoie à la nécessité de disposer de structures communes ou interprofessionnelles, visibles, lisibles et en nombre restreint pour les patients et les professionnels, sur la base d’un maillage territorial cohérent entre les secteurs sanitaires et sociaux. Ces structures actuelles ou à venir doivent être impérativement coconstruites de manière équilibrée entre les tutelles des champs sanitaires, sociaux et médicosociaux et leurs partenaires. Pour cela, l’organisation interne des ARS évoluera pour une meilleure prise en compte des logiques de parcours. Celles-ci permettent en effet, une meilleure identification des missions, des acteurs de ces missions, ainsi que l’organisation de réponses concrètes et efficaces pour les usagers et les professionnels.

2. Prévenir les hospitalisations et les passages aux urgences évitables

L’objectif de « zéro passage aux urgences évitable » doit être affirmé fortement en organisant l’admission directe des personnes âgées dans le service hospitalier concerné. Pour cela, il faut, d’une part, contribuer au soutien à domicile dans le cadre de l’organisation territoriale des soins de proximité et notamment grâce à la mobilité des équipes hospitalières expertes : les équipes mobiles de gériatrie ainsi que par le développement du numérique. Il faut, d’autre part, que les services de gériatrie des hôpitaux réalisent davantage d’entrées directes quand cela s’avère nécessaire. Par ailleurs, à domicile ou à l’hôpital, la logique à faire prédominer est celle de la prévention.

3. Organiser le séjour de la personne âgée en établissement de santé de manière à éviter les ruptures de parcours

La fluidification du parcours du séjour hospitalier requiert de limiter au strict nécessaire le temps d’hospitalisation, tout en y réalisant les actes indispensables. Elle repose sur la limitation du temps de passage aux urgences et une orientation rapide et appropriée aux compétences adéquates à la situation ; mais aussi sur la possibilité d’admettre directement en soins de suite et de réadaptation (SSR) polyvalents ou gériatriques des personnes âgées venant du domicile, des EHPAD ou des services des urgences. La responsabilité populationnelle des hôpitaux de proximité vis-à-vis des personnes âgées de leur territoire se trouvera dès lors renforcée, au travers d’une palette de services et d’un rôle d’orientation dans le système de soins. Pour compléter ce dispositif il faudra alors à la fois renforcer le recours à l’expertise gériatrique dans les services de spécialité et l’offre de gériatrie sur les territoires. Il faudra également anticiper davantage, préparer et organiser la sortie d’hospitalisation des personnes âgées en y incluant le soin à domicile et la prise en compte, voire l’adaptation de l’environnement de la personne, en l’y associant ainsi que son entourage, et particulièrement dans les situations complexes. Il s’agira, en autres, de limiter les réadmissions évitables. L’hôpital est un acteur majeur des dispositifs de coordination, c’est souvent le point de départ de l’expression des fragilités et de la vulnérabilité et cela nécessite le plus souvent, un accompagnement renforcé et personnalisé tant pour la personne âgée que pour ses proches aidants. Enfin, il est proposé d’expérimenter le financement par l’APA d’1 à 2h hebdomadaire de présence au chevet de la personne, en cas d’hospitalisation, dans une logique de continuité de services et pour faciliter le retour à domicile.

4. Promouvoir un établissement de santé bienveillant pour la personne âgée

La personne âgée de plus de 75 ans hospitalisée est, et sera de plus en plus le principal patient de l’hôpital. Cela nécessite une prise en charge spécifique aussi bien en termes de qualité des soins et d’accompagnement que de préservation de l’autonomie des personnes âgées. Il s’agira aussi de renforcer la culture de la bienveillance à l’égard des personnes âgé et de promouvoir la lutte contre la maltraitance. Pour cela il faut connaître et comprendre le phénomène complexe de la maltraitance pour pouvoir l’identifier, réagir et agir. Ce processus de lutte contre la maltraitance et de promotion de la bientraitance est un préalable indispensable à l’accompagnement de nos ainés qui devra permette de mieux évaluer la qualité des prises en charge des personnes âgées en établissements de santé et en ESSMS.

Accompagner davantage et mieux nos aînés est un préalable indispensable à leur maintien à domicile et au respect de leur choix de vie, c’aussi ce qu’individuellement et collectivement nous leur devons, eux qui ont contribué à notre histoire personnelle et commune.